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肾病综合征伴皮疽奴卡菌血源性感染1例bet36 注册后的邮件_bet36备用bet36备用_bet36投注

发布时间:2019-09-29 13:49:23 文章来源:SCIbet36 注册后的邮件_bet36备用bet36备用_bet36投注网 我要评论














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摘要:奴卡菌是革兰染色阳性、弱抗酸性、需氧丝放线菌,主要感染免疫功低下者。我国以星型奴卡菌多见,皮疽奴卡菌罕见。临床上约 70%的奴卡菌感染患者为肺部感染,菌血症患者极少。我们报告一例肾病综合征合并皮疽奴卡菌血源性感染,经美罗培南、莫西沙星联合复 方磺胺甲恶唑抗感染治疗,感染症状得到控制。

关键词:肾病综合征;奴卡菌;感染

本文引用格式:张雪霞,王佳祺,潘新亭,等.肾病综合征伴皮疽奴卡菌血源性感染1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(30):280,282.

A Case of Nephrotic Syndrome with Blood-borne Infection of Nocardia Gangrenosum

ZHANG Xue-xia, WANG Jia-qi, PAN Xin-ting, SUN Jian-ping

(Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong)

ABSTRACT: Nocardia, which primarily affects immunocompromised persons, is a genus of gram-positive, weakly acid-fast, filamentous aerobic actinomycetes. Compared with the nocardia asteroids, the nocardiafacinica is relatively rare in our country. Clinically speaking, 70% of the pulmonary infection is caused by nocardia, while few patients are bacteremia-sufferers. We are going to report a case of nephrotic syndrome co-infected with hematogenous infection of nocardiafacinica. In the case, when giving the treatment of meropenem, moxifloxacin and compound sulfamethoxazole, the symptoms are ultimately well controlled.

KEY WORDS: Nephrotic syndrome; Nocardia; Infect
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1病例资料

? ? ? ? ? 患者,女性,45岁,因“发热、恶心伴嗜睡1周”于2018年10 月07日收入院。4月前于我院肾穿刺活检确诊为膜性肾病,起 始足量口服强的松(60mg/d)治疗原发病,后逐渐减量至25mg/ d维持治疗,环磷酰胺累积量6.4g。服药期间每月复查肾功能未 见异常,4小时尿蛋白定量维持在1.3-4.5g之间,血白蛋白维持 在20-32g/L之间。既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史。患 者于1周前无明显诱因出现发热,体温最高39.3Y,伴畏寒、恶 心、乏力,间断嗜睡,无胸闷、憋气,无腹痛、腹泻,就诊于我院急 诊科,测血压 80/52mmHg,血糖 28.3mmol/L,血钾 3.0mmol/L, D 二聚体 12490ng/L, PCT 2.9ng/L,血常规:白细胞 1.43x109/L,中 性粒细胞百分比94.4%,血红蛋白46g/L,血小板178 x 109/L,血 肌酐49.2umol/L,胸部CT:双肺斑片状密度增高影伴胸腔积液及 少量积气,不除外右侧脓胸。诊断为:感染性休克肺部感染胸 腔积液贫血(重度)粒细胞减少肾病综合征继发性糖尿病,给 予抽取血培养、奥立妥联合泰能抗感染、输血、补液、抗凝、营养 支持等治疗。患者于急诊科治疗5天后症状未见明显改善。为 求进一步诊治,入住急诊ICU。体格检查:T:38.2r P:12。次/分 R:25次/分BP:106/78mmHg(应用多巴胺泵入)。慢性病容,全 身可见散在淤血点,右侧大腿内侧可见直径约3cm烫伤,已经结 痂,骶尾部可见约5 x6cm褥疮,听诊双肺呼吸音粗,可闻及散在 湿性啰音,心率齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软, 无压痛,双下肢可见重度指凹性水肿,病理征未引出。急查血气: PH 7.54,氧分压64.1mmHg,二氧化碳分压34.3mmHg,氧饱和 度 95.1%,血钾 2.3mmol/L,血钠 157mmol/L,血钙 0.75mmol/L, 葡萄糖 14.3 mmol/L,乳酸 4 mmol/L, PCT 18.27ng/ml,血白蛋白 20.6g/L。真菌C实验、真菌CM实验阴性。乙肝、丙肝、梅毒及 艾滋病抗体均阴性。留取痰培养,烫伤处、褥疮处取标本送细菌 培养,应用美罗培南1g q8h i.v.gtt、大扶康200mg qd i.v.gtt、拜复 乐0.4g qd i.v.gtt抗感染,并给予补液、维持水电解质平衡,输注 红细胞,胸腺法新增强免疫力,补充白蛋白,去甲肾上腺素升压, 并给予瑞白升白细胞、调节肠道菌群,营养支持及对症治疗。血 培养结果提示:皮疽奴卡菌,药敏显示对复方新诺明、环丙沙星、 头抱噻肟敏感,对庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林、红霉素耐药。 给予加用复方新诺明(0.4g:80mg)3片q8h 口服.,于我科住院 20天,生命体征平稳、血常规等各项指标基本正常,血液培养未 培养出致病菌,复查胸部CT较前好转后出院。

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2讨论

? ? ? ? 奴卡菌是革兰染色阳性、弱抗酸性、需氧丝放线菌,在自然 界中分布广泛,多为非致病菌,引起人感染的主要有星形奴卡 菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌和鼻疽奴卡菌,在我国以星型奴卡 菌多见,约占90%[1'2]。本例患者血液培养为皮疽奴卡菌,实属 罕见。奴卡菌多通过创口攻击老年、免疫功能不全或免疫抑制的 患者,从而引起肺部感染、皮肤感染、中枢系统等感染,其中临床 上约70%的奴卡菌感染患者为肺部感染⑶,国内报道肺奴卡菌 感染常表现为咳嗽、咳痰及发热,影像学表现以胸腔积液、实变 影及浸润影为主⑷。国外肺部表现以多发实变最常见,可表现为 单个、或多发结节病变⑸。菌血症患者报道极少。本例患者因肾 病综合征长期服用大量糖皮质激素+环磷酰胺,免疫功能低下, 一个半月前有烫伤史,烫伤处分泌物培养为溶血性葡萄球菌,骶 尾部褥疮分泌物培养示金黄色葡萄球菌,胸部CT不除外右侧脓 胸,多次痰培养无阳性结果,血培养为皮疽奴卡菌,鉴于患者家 属拒绝行胸腔穿刺,故皮疽奴卡菌感染的途径可能为肺部感染, 亦不能排除经皮肤创口感染入血。

? ? ? ?皮疽奴卡菌的治疗首选磺胺类药物,若感染灶局限,则预后 较好,基础疾病较重、有血流播散者预后较差,与激素的使用和 抗感染疗程短密切相关⑹。目前磺胺类药物耐药率较高,治疗上 建议联合用药。本例患者肾病综合征合并血源性感染,给予美 罗培南、莫西沙星联合复方磺胺甲恶唑抗感染治疗,感染症状得 到控制。在临床工作中,奴卡菌感染后的临床表现及其影像学 检查缺乏特异性,极易漏诊、误诊,常规治疗效果不佳。对怀疑 感染皮疽奴卡菌的患者,应尽可能多采集血液、痰、体液等各种 标本培养以明确诊断,及早经验性治疗,治疗推荐以磺胺类药物 为主,酌情联合其他药物,早期诊断、早期治疗,从而降低奴卡菌 感染的病死率。

? ? ? ?附图:

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参考文献

[1]?Saubolle MA, Sussland D. Nocardiosis. Review of clinical and aboratory experienceQ]. Clin Microbiol,2003,41:4497-4501.
[2]?Welsh O, Vera-Carbrara L, Salinas-Carmona, MC. Current treatment for no cardia infections Q]. Expert Opin Pharmacother, 2013,14(17):2387-2398.
[3]?孟祥珍,韩新鹏,李志奎.巴西奴卡氏菌合并鲍曼不动杆菌致肺部感染 一例Q/CD].中华肺部疾病杂志:电子版,2015,8(5):651-652.
[4]?宋秀杰,路聪哲,顾珏.84例肺奴卡菌病文献回顾分析1979-2011[J].临 床肺科杂志,2013,12(18):2280-2282.
[5]?Kanne J P,Yandow D R,Mohammed T L,et al.Ct Findings of pulmonary no cardiosis Q].AJR Am J Ro entg,2011,197(2):266-272.
[6]?Garcia-Bellmunt L,Sibila O,Solanes I,et al.Pulmonary nocardiosis in patients with COPD:characteristics and prognostic factors。].Arch Brone,2012,48(8):280-285.


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